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ご担当者様
フォームに入力される方またはお振込をされる方の情報をご入力ください。
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入力例:株式会社CPI 
担当者名必須
入力例:佐々木 太郎
担当者 E-mail必須 (半角英数)
入力例:taro@cpi.ad.jp

お振込明細情報
お振込日必須 年  月  日 (半角数字)
お振込元銀行/支店必須 ※「振込元」の金融機関名をご入力ください。
銀行  支店
お振込名義必須 (全角カタカナ)
入力例:カ)シーピーアイ

お振込内訳
1 請求番号必須 ※ 0 もしくは 1 から始まる 12 桁の番号をご入力ください。
(半角英数)
ドメイン名/ご契約ID (半角英数)
入力例:cpi.ad.jp
お振込金額必須 円 (半角数字)
入力例:31500
2 請求番号 (半角英数)
ドメイン名/ご契約ID (半角英数)
お振込金額 円 (半角数字)
3 請求番号 (半角英数)
ドメイン名/ご契約ID (半角英数)
お振込金額 円 (半角数字)

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